POLSKI ZWIĄZEK KOLARSKI
POLISH CYCLING FEDERATION

FORMULARZ ONLINE

Wniosek
o wydanie licencji kolarskiej

CZĘŚĆ I. Dane Wnioskodawcy

Imię*
-
Nazwisko*
-
Data urodzenia*
-
PESEL*
-
Narodowość*
Polska
Płeć*
-
UCIID
-

Miejsce i adres stałego zamieszkania w momencie składania wniosku

Miejscowość*
-
Kod pocztowy*
-
Ulica*
-
Nr*
-
Adres E-mail*
-
Numer telefonu*
-

Region związku

Regionalny Związek Kolarski*
-

Kategoria / Funkcja

Kategoria / Funkcja główna*
-
Inna, Jaka?*
1) Funkcja dodatkowa
-
2) Funkcja dodatkowa
-

Miejsce i kraj poprzedniego miejsca stałego zamieszkania, w przypadku zmiany w ciągu ostatniego roku

Miejscowość
-
Kraj
-

Inne kraje pobytu Wnioskodawcy:

Wskaż kraje
-

Instancja (Federacja Narodowa lub UCI), która wydała ostatnią licencję Wnioskodawcy:

Nazwa
-

Instancja (Federacja Narodowa lub UCI), która odmówiła wydania licnecji w ciagu ostatnich 3 lat:

Nazwa
-

Klub wnioskodawcy:

Nazwa
-
Adres
-
Ostatni klub jest inny niż we wniosku?
-
Numer licencji klubowej
-

Nazwa sponsora (Jeśli ma być widoczna na licencji, nie powinna być w nazwie klubu):

Nazwa
-

Grupa sportowa UCI wnioskodawcy (nazwa i typ):

Nazwa i typ
-

Jeśli wnioskodawca odbywa karę zawieszenia, która będzie trwała w ciagu całego lub części roku w jakim ma być ważna licencja, instancja która nałożyła karę zawieszenia oraz data rozpoczęcia i zakończenia okresu zawieszenia:

Nazwa oraz data
-

Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych podczas zawodów i treningów:

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego
-
Nazwa i adres ubezpieczonego
-
Okres, na jaki zawarto umowę ubezpieczenia
-
Suma gwarantowana
-
Terytorium, na którym ubezpieczenie jest ważne
-

Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podczas zawodów i treningów:

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego
-
Nazwa i adres ubezpieczonego
-
Okres, na jaki zawarto umowę ubezpieczenia
-
Suma gwarantowana
-
Terytorium, na którym ubezpieczenie jest ważne
-

Osoba do kontaktu alarmowego

Imię
-
Nazwisko
-
Numer telefonu
-

Okres licencji

Rodzaj licencji:
Rok
-
Dzień rozpoczęcia licencji
-

CZĘŚĆ II. Oświadczenia

Ten formularz online został wygenerowany za pośrednictwem systemu 4Cycling.eu na zlecenie ks.pzkol.pl