Formularz online

Wniosek o wydanie licencji kolarskiej

Za pomocą poniższego formularza możesz złożyć wniosek do RZKOL/PZKol o wydanie licencji kolarskiej na bieżący lub następny rok. Po wypełnieniu otrzymasz na podany adres e-mail gotowy wniosek w formacie PDF, który możesz podpisać.

Przygotuj: numer UCI ID (jeśli posiadasz), aktualne zdjęcie, potwierdzenie opłaty oraz dane polisy ubezpieczeniowej - jeżeli jeszcze jej nie masz zapoznaj się z ofertą specjalną w Części II tego formularaza

Twoja przeglądarka ma wyłączoną obsługę JavaScript. Włącz ją, aby móc sprawnie wypełnić wniosek.

Część I. Dane Wnioskodawcy

Dane osobowe, adres zamieszkania, region związku

Imię *

Nazwisko *

Data urodzenia *

PESEL *

Narodowość *

Płeć *

UCI ID Jeśli nie posiadasz UCIID — pozostaw pole puste. Wniosek będzie wtedy dotyczył utworzenia nowego UCIID dla Ciebie

Miejsce i adres stałego zamieszkania

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Ulica *

Nr *

Adres e-mail *

Numer telefonu *

Region związku

Regionalny Związek Kolarski *

Kategoria / Funkcja

Kategoria / Funkcja główna *

1) Funkcja dodatkowa

2) Funkcja dodatkowa

Poprzednie miejsce zamieszkania (w przypadku zmiany w ciągu ostatniego roku)

Miejscowość

Kraj

Inne kraje pobytu wnioskodawcy

Wskaż kraje

Federacja, która wydała ostatnią licencję

Nazwa federacji

Federacja, która odmówiła licencji (ostatnie 3 lata)

Klub wnioskodawcy

Wnioskodawca niezrzeszony

Nazwa klubu

Adres klubu

Ostatni klub inny niż we wniosku?

Nazwa sponsora (widoczna na licencji)

Grupa UCI

Grupa sportowa UCI (nazwa i typ)

Kara zawieszenia

Jeśli wnioskodawca odbywa karę zawieszenia, która będzie trwała w ciagu całego lub części roku w jakim ma być ważna licencja, instancja która nałożyła karę zawieszenia oraz data rozpoczęcia i zakończenia okresu zawieszenia

Kara zawieszenia (instancja, daty — jeśli dotyczy)

Osoba do kontaktu alarmowego

Dane osoby z którą można się skontaktować w razie wypadku lub zdarzeniu z udziałem posiadacza licencji. Podanie danych jest równoznaczne z tym, że osoba do kontaktu wskazana w formularzu wyraziła zgodę, aby jej dane osobowe i kontaktowe były podane na licencji.

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

Okres licencji

Rodzaj licencji

Rok

Część II. Ubezpieczenie

Polisa NNW i OC — dane ubezpieczenia

Dedykowane ubezpieczenie bezpiecznykolarz.pl Rekomendowane

bezpiecznykolarz.pl — Polisa NNW + OC

Dedykowane ubezpieczenie stworzone specjalnie dla środowiska kolarskiego. Spełnia wszystkie wymagania PZKol do uzyskania licencji.

Standard

od 192 zł/rok

NNW30 000 zł

OC50 000 zł

POPULARNY

Komfort

od 349 zł/rok

NNW50 000 zł

OC100 000 zł

Premium

od 679 zł/rok

NNW100 000 zł

OC200 000 zł

Ochrona w Polsce i za granicą

Zawody + treningi

Spełnia wymagania PZKol

Ubezpieczyciel: PZU S.A.

Koszty leczenia za granicą

Auto-uzupełnienie wniosku

bezpiecznykolarz.pl

+99 ubezpieczonych kolarzy

Aktywacja w kilka minut

lub

Polisa Komfort — bezpiecznykolarz.pl dodana do wniosku

NNW 50 000 zł + OC 100 000 zł (PZU S.A.) — 199 zł do zapłaty po akceptacji wniosku.

Twoja polisa bezpiecznykolarz.pl

Wybierz wariant i podaj numer — dane PZU zostaną uzupełnione automatycznie

Polisa bezpiecznykolarz.pl (PZU S.A.) spełnia wszystkie wymagania PZKol — dane NNW i OC uzupełnią się automatycznie.

Wariant Twojej polisy

StandardNNW 30 000 zł · OC 50 000 zł

KomfortNNW 50 000 zł · OC 100 000 zł

PremiumNNW 100 000 zł · OC 200 000 zł

Ubezpieczenie NNW

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego *

Nazwa i adres ubezpieczonego *

Okres umowy ubezpieczenia *

Numer polisy * Znajdziesz go w e-mailu potwierdzającym lub w aplikacji 4Cycling.

Suma gwarantowana *

Terytorium ważności *

Ubezpieczenie OC

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego *

Nazwa i adres ubezpieczonego *

Okres umowy ubezpieczenia *

Numer polisy * Jeśli numer polisy NNW i OC jest ten sam, wpisz go ponownie.

Suma gwarantowana *

Terytorium ważności *

⚠️ Wypełnij dane swojej polisy ręcznie. Polisa musi spełniać wymagania PZKol.

Ubezpieczenie NNW (następstwa nieszczęśliwych wypadków)

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego *

Nazwa i adres ubezpieczonego *

Okres umowy ubezpieczenia *

Numer polisy *

Suma gwarantowana *

Terytorium ważności *

Ubezpieczenie OC (odpowiedzialność cywilna)

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego *

Nazwa i adres ubezpieczonego *

Okres umowy ubezpieczenia *

Numer polisy *

Suma gwarantowana *

Terytorium ważności *

Część III. Oświadczenia

Akceptacja regulaminów i zgody prawne

Oświadczenie 1. * Oświadczam, że nie istnieją żadne przeszkody dla wydania mi licencji. Zobowiązuję się niezwłocznie zwrócić licencję w razie wystąpienia zasadniczych zmian okoliczności, które obowiązywały w momencie składania wniosku. Oświadczam, że nie występowałem w bieżącym roku o wydanie licencji ani do UCI, ani do innej federacji narodowej. Oświadczam, że składam niniejszy wniosek wyłącznie na własną odpowiedzialność. Oświadczenie 2. * Zobowiązuję się do przestrzegania statutów i regulaminów UCI, jej Konfederacji Kontynentalnych i federacji narodowych. Rozumiem i zgadzam się, by moje dane osobowe podane we wniosku zostały przekazane, przechowywane i przetwarzane przez UCI i PZKol. Akceptuję Sportowy Sąd Arbitrażowy (CAS) jako właściwy organ do rozpatrywania odwołań przewidzianych w Przepisach UCI. Oświadczenie 3. * Zgadzam się na przestrzeganie i stosowanie się do przepisów antydopingowych UCI jak również wszelkich dokumentów dotyczących zwalczania dopingu. Zgadzam się na poddawanie się kontroli antydopingowej w trakcie i poza zawodami w dowolnym czasie, zgodnie z przepisami antydopingowymi UCI. Oświadczenie 4. * Przyjmuję do wiadomości i zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w ramach wniosku o licencję i przekazywanie ich przez UCI (Szwajcaria). Wyrażam zgodę na wykorzystanie tych informacji do celów administracyjnych i zarządzania, w tym rankingów, działań antydopingowych i zapobiegania fałszowaniu wyników. Wyrażam, zgodnie z art. 7 ust. 2 RODO, wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polski Związek Kolarski. Oświadczenie 5. * Zobowiązuję się przeprowadzać systematycznie wymagane badania sportowo-lekarskie. Oświadczenie 6. * W przypadku startów i treningów poza granicami kraju zobowiązuję się do wykupienia i posiadania polisy NNW i OC rozszerzonej na terytorium poza kraj. W przypadku zakończenia umowy ubezpieczenia przed końcem roku licencji, zobowiązuję się przedłożyć ubezpieczenie ważne do końca roku. Zaznacz wszystkie oświadczenia