CZĘŚĆ I. Dane Wnioskodawcy
Narodowość*
Polska
Polska
Płeć*
-
Mężczyzna
Kobieta
Miejsce i adres stałego zamieszkania w momencie składania wniosku
Region związku
Regionalny Związek Kolarski*
-
Nie wybrano
(POL) - Polski Związek Kolarski Białystok (PDL) - Podlaski Gdańsk (POM) - Pomorski Kalisz (WLK) - Wielkopolski Katowice (SLA) - Śląski Kielce (SWI) - Świętokrzyski Kraków (MAL) - Małopolski Lublin (LUL) - Lubelski Olsztyn (WMA) - Warmińsko-Mazurski Opole (OPO) - Opolski Rzeszów (PKA) - Podkarpacki Strzelce Krajeńskie (LUB) - Lubuski Szczecin (ZPO) - Zachodniopomorski Toruń (KPO) - Kujawsko-Pomorski Warszawa (MAZ) - Mazowiecko-Warszawski Wrocław (DLS) - Dolnośląski Łódź (LOD) - Łódzki
Kategoria / Funkcja
Kategoria / Funkcja główna*
-
Nie wybrano
Inna
Amator Cyklosport Elita Junior Junior Młodszy Juniorka Juniorka Młodsza Kategorie dzieciece BMX Kategorie dziecięce BMX (k) Młodziczka Młodziczka (warunkowo) Młodzik Orlik Trener/Masters Żak Żakini Zawodnik / Masters Agent kolarza Asystent paramedyczny Członek zarządu Dyrektor sportowy Kierowca Kierowca (Pilot) dwukołowego pojazdu Kierownik ekipy (Manager) Lekarz Masters Mechanik Obsługa komputerowa Operator pomiaru czasu Organizator Prezes Ratownik medyczny Trener
Inna, Jaka?*
1) Funkcja dodatkowa
-
Nie wybrano
Agent kolarza Asystent paramedyczny Członek zarządu Dyrektor sportowy Kierowca Kierowca (Pilot) dwukołowego pojazdu Kierownik ekipy (Manager) Lekarz Masters Mechanik Obsługa komputerowa Operator pomiaru czasu Organizator Prezes Ratownik medyczny Trener
2) Funkcja dodatkowa
-
Nie wybrano
Agent kolarza Asystent paramedyczny Członek zarządu Dyrektor sportowy Kierowca Kierowca (Pilot) dwukołowego pojazdu Kierownik ekipy (Manager) Lekarz Masters Mechanik Obsługa komputerowa Operator pomiaru czasu Organizator Prezes Ratownik medyczny Trener
Miejsce i kraj poprzedniego miejsca stałego zamieszkania, w przypadku zmiany w ciągu
ostatniego roku
Inne kraje pobytu Wnioskodawcy:
Instancja (Federacja Narodowa lub UCI), która wydała ostatnią licencję Wnioskodawcy:
Instancja (Federacja Narodowa lub UCI), która odmówiła wydania licnecji w ciagu ostatnich 3 lat:
Klub wnioskodawcy:
Ostatni klub jest inny niż we wniosku?
-
NIE TAK
Twój ostatni klub różni się od tego wskazanego we wniosku, dlatego na dalszym etapie poprosimy Cię o dołączenie pisemnej zgody poprzedniego klubu na transfer zawodnika
Nazwa sponsora (Jeśli ma być widoczna na licencji, nie powinna być w nazwie klubu):
Grupa sportowa UCI wnioskodawcy (nazwa i typ):
Jeśli wnioskodawca odbywa karę zawieszenia, która będzie trwała w ciagu całego lub części roku
w jakim ma być ważna licencja, instancja która nałożyła karę zawieszenia oraz data rozpoczęcia i zakończenia okresu zawieszenia:
Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych podczas zawodów
i treningów:
Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podczas zawodów i treningów:
Osoba do kontaktu alarmowego
Dane osoby z którą można się skontaktować w razie wypadku lub zdarzeniu z udziałem posiadacza licencji. Podanie danych jest równoznaczne z tym, że osoba do kontaktu wskazana w formularzu wyraziła zgodę, aby jej dane osobowe i kontaktowe były podane na licencji.
Okres licencji
Rodzaj licencji:
Całoroczna Jednodniowa 30-Dniowa
CZĘŚĆ II. Oświadczenia
1. *Oświadczam, że nie istnieją żadne przeszkody dla wydania mi licencji. Zobowiązuję się niezwłocznie zwrócić licencję w razie wystąpienia zasadniczych zmian okoliczności, które obowiązywały w momencie składania wniosku o licencję. Oświadczam, że nie występowałem w bieżącym roku o wydanie licencji ani do UCI, ani do innej federacji narodowej. Oświadczam, że składam niniejszy wniosek wyłącznie na własną odpowiedzialność i że wyłącznie na własną odpowiedzialność będę się posługiwał wydaną mi licencją.
2. *Zobowiązuję się do przestrzegania statutów i regulaminów UCI, jej Konfederacji Kontynentalnych i federacji narodowych. Deklaruję, że przeczytałem lub będę miał sposobność zapoznania się z wcześniej wspomnianymi statutami i przepisami oraz że znam aktualne przepisy sportowe PZKol. Rozumiem i zgadzam się, by moje dane osobowe podane w moim wniosku o licencję zostały przekazane, przechowywane i przetwarzane przez UCI i PZKol. Będę uczestniczył w zawodach i imprezach kolarskich przestrzegając zasad lojalności i ducha sportowego. Zobowiązuję się do poszanowania każdej decyzji wydanej przez UCI i wnoszenia apelacji lub skarg do organów przewidzianych w przepisach. Akceptuję Sportowy Sąd Arbitrażowy (ang. CAS) jako jedyny właściwy organ do rozpatrywania odwołań przewidzianych w Przepisach UCI i w sposób określony w tych przepisach, a w pozostałym zakresie - zgodnie ze Sportowym Kodeksem Arbitrażowym CAS. Zgadzam się, aby wszelkie pozwy przeciwko UCI były rozpatrywane wyłącznie przez Sąd Arbitrażowy ds. Sportu (CAS).
3. *Zgadzam się na przestrzeganie i stosowanie się do przepisów antydopingowych UCI jak również wszelkich dokumentów przyjętych przez UCI, dotyczących zwalczania dopingu i odnoszących się do Światowego Kodeksu Antydopingowego. Zgadzam się na poddawanie się kontroli antydopingowej w trakcie i poza zawodami w dowolnym czasie, zgodnie z przepisami antydopingowymi UCI i powiązanymi dokumentami. Zgadzam się, by wszystkie moje próbki zebrane przez UCI stały się własnością UCI, i że ta własność może zostać przeniesiona na organizację antydopingową lub odwrotnie, przeniesiona z organizacji antydopingowej na UCI.
4. *Przyjmuję do wiadomości i zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w ramach mojego wniosku o licencję składanego do mojej federacji narodowej i że są przekazywane i przechowywane przez UCI (Szwajcaria) i wyrażam zgodę na wykorzystanie tych informacji do celów administracyjnych i zarządzania, w tym do zarządzania wynikami i rankingami, a także w odniesieniu do działań antydopingowych i zapobiegania fałszowaniu wyników zawodów. Równocześnie zgadzam się, aby moje dane osobowe (jeśli będzie taka potrzeba) były wykorzystywane i / lub przekazywane innym podmiotom, takim jak Światowa Agencja Antydopingowa, krajowe organizacje antydopingowe, Sąd Arbitrażowy ds. Sportu, organy sądowe UCI, właściwe organy krajowe i międzynarodowe w odniesieniu do następujących kwestii:
a) badania i/lub procedury dotyczące potencjalnych naruszeń przepisów UCI / PZKol; i
b) wszelkie inne operacje przetwarzania danych osobowych, które są zgodne z prawem i proporcjonalne w kontekście administracji i zarządzania sportem kolarskim; przyjąłem do wiadomości, że mogę skontaktować się z UCI / PZKol /RZKol pod poniższym adresem w celu skorzystania z mojego prawa do dostępu, sprostowania lub usunięcia moich danych osobowych: support.ucidata@uci.ch, biuro@pzkol.pl.
Równocześnie wyrażam, zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO, wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez Polski Związek Kolarski w celu dokonania czynności niezbędnych do celów określonych przepisami PZKol.
5. *Zobowiązuję się przeprowadzać systematycznie wymagane badania sportowo-lekarskie.
6. *W przypadku startów i treningów poza granicami kraju zobowiązuję się do wykupienia i posiadania polisy od następstw nieszczęśliwych
wypadków i odpowiedzialności cywilnej rozszerzonej na terytorium poza kraj. W przypadku zakończenia umowy ubezpieczenia NNW i OC
przed końcem roku, na który obowiązuje licencja, zobowiązuje się przedłożyć ubezpieczenie ważne do końca roku
Zaznacz wszystkie oświadczenia
Przejdź dalej
Przejdź dalej