POLSKI ZWIĄZEK KOLARSKI
POLISH CYCLING FEDERATION

FORMULARZ ONLINE

Wniosek
o wydanie licencji kolarskiej

CZĘŚĆ I. Dane Wnioskodawcy

Imię*
-
Nazwisko*
-
Data urodzenia*
-
PESEL*
-
Narodowość*
-
Płeć*
-
UCIID
-

Miejsce i adres stałego zamieszkania w momencie składania wniosku

Miejscowość*
-
Kod pocztowy*
-
Ulica*
-
Nr*
-
Adres E-mail*
-
Numer telefonu*
-

Region związku

Regionalny Związek Kolarski*
-

Kategoria / Funkcja

Kategoria / Funkcja główna*
-
Inna, Jaka?*
1) Funkcja dodatkowa
-
2) Funkcja dodatkowa
-

Miejsce i kraj poprzedniego miejsca stałego zamieszkania, w przypadku zmiany w ciągu ostatniego roku

Miejscowość
-
Kraj
-

Inne kraje pobytu Wnioskodawcy:

Wskaż kraje
-

Instancja (Federacja Narodowa lub UCI), która wydała ostatnią licencję Wnioskodawcy:

Nazwa
-

Instancja (Federacja Narodowa lub UCI), która odmówiła wydania licnecji w ciagu ostatnich 3 lat:

Nazwa
-

Klub wnioskodawcy:

Wnioskodawca niezrzeszony
Nazwa
-
Adres
-
Ostatni klub jest inny niż we wniosku?
-
Numer licencji klubowej
-

Nazwa sponsora (Jeśli ma być widoczna na licencji, nie powinna być w nazwie klubu):

Nazwa
-

Grupa sportowa UCI wnioskodawcy (nazwa i typ):

Nazwa i typ
-

Jeśli wnioskodawca odbywa karę zawieszenia, która będzie trwała w ciagu całego lub części roku w jakim ma być ważna licencja, instancja która nałożyła karę zawieszenia oraz data rozpoczęcia i zakończenia okresu zawieszenia:

Nazwa oraz data
-

Osoba do kontaktu alarmowego

Imię
-
Nazwisko
-
Numer telefonu
-

Okres licencji

Rodzaj licencji:
Rok
-
Dzień rozpoczęcia licencji
-

CZĘŚĆ II. Ubezpieczenie

Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków zaistniałych podczas zawodów i treningów:

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego*
-
Nazwa i adres ubezpieczonego*
-
Okres, na jaki zawarto umowę ubezpieczenia*
-
Suma gwarantowana*
-
Terytorium, na którym ubezpieczenie jest ważne*
-
Numer polisy*
-

Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podczas zawodów i treningów:

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego*
-
Nazwa i adres ubezpieczonego*
-
Okres, na jaki zawarto umowę ubezpieczenia*
-
Suma gwarantowana*
-
Terytorium, na którym ubezpieczenie jest ważne*
-
Numer polisy*
-
Oferta specjalna ubezpieczenia

Sprawdź specjalną ofertę polisy stworzonej z myślą o rowerzystach.
Zadbaj o swoje zdrowie i bezpieczeństwo finansowe na wypadek nieprzewidzianych zdarzeń podczas jazdy na rowerze.
Ochrona ta zarówno działa w Polsce, jak i za granicą, dając Ci pełen spokój niezależnie od tego, dokąd prowadzi trasa

Sprawdź polisę

CZĘŚĆ III. Oświadczenia

1. *Oświadczam, że nie istnieją żadne przeszkody dla wydania mi licencji. Zobowiązuję się niezwłocznie zwrócić licencję w razie wystąpienia zasadniczych zmian okoliczności, które obowiązywały w momencie składania wniosku o licencję. Oświadczam, że nie występowałem w bieżącym roku o wydanie licencji ani do UCI, ani do innej federacji narodowej. Oświadczam, że składam niniejszy wniosek wyłącznie na własną odpowiedzialność i że wyłącznie na własną odpowiedzialność będę się posługiwał wydaną mi licencją.
2. *Zobowiązuję się do przestrzegania statutów i regulaminów UCI, jej Konfederacji Kontynentalnych i federacji narodowych. Deklaruję, że przeczytałem lub będę miał sposobność zapoznania się z wcześniej wspomnianymi statutami i przepisami oraz że znam aktualne przepisy sportowe PZKol. Rozumiem i zgadzam się, by moje dane osobowe podane w moim wniosku o licencję zostały przekazane, przechowywane i przetwarzane przez UCI i PZKol. Będę uczestniczył w zawodach i imprezach kolarskich przestrzegając zasad lojalności i ducha sportowego. Zobowiązuję się do poszanowania każdej decyzji wydanej przez UCI i wnoszenia apelacji lub skarg do organów przewidzianych w przepisach. Akceptuję Sportowy Sąd Arbitrażowy (ang. CAS) jako jedyny właściwy organ do rozpatrywania odwołań przewidzianych w Przepisach UCI i w sposób określony w tych przepisach, a w pozostałym zakresie - zgodnie ze Sportowym Kodeksem Arbitrażowym CAS. Zgadzam się, aby wszelkie pozwy przeciwko UCI były rozpatrywane wyłącznie przez Sąd Arbitrażowy ds. Sportu (CAS).
3. *Zgadzam się na przestrzeganie i stosowanie się do przepisów antydopingowych UCI jak również wszelkich dokumentów przyjętych przez UCI, dotyczących zwalczania dopingu i odnoszących się do Światowego Kodeksu Antydopingowego. Zgadzam się na poddawanie się kontroli antydopingowej w trakcie i poza zawodami w dowolnym czasie, zgodnie z przepisami antydopingowymi UCI i powiązanymi dokumentami. Zgadzam się, by wszystkie moje próbki zebrane przez UCI stały się własnością UCI, i że ta własność może zostać przeniesiona na organizację antydopingową lub odwrotnie, przeniesiona z organizacji antydopingowej na UCI.
4. *Przyjmuję do wiadomości i zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w ramach mojego wniosku o licencję składanego do mojej federacji narodowej i że są przekazywane i przechowywane przez UCI (Szwajcaria) i wyrażam zgodę na wykorzystanie tych informacji do celów administracyjnych i zarządzania, w tym do zarządzania wynikami i rankingami, a także w odniesieniu do działań antydopingowych i zapobiegania fałszowaniu wyników zawodów. Równocześnie zgadzam się, aby moje dane osobowe (jeśli będzie taka potrzeba) były wykorzystywane i / lub przekazywane innym podmiotom, takim jak Światowa Agencja Antydopingowa, krajowe organizacje antydopingowe, Sąd Arbitrażowy ds. Sportu, organy sądowe UCI, właściwe organy krajowe i międzynarodowe w odniesieniu do następujących kwestii:
a) badania i/lub procedury dotyczące potencjalnych naruszeń przepisów UCI / PZKol; i
b) wszelkie inne operacje przetwarzania danych osobowych, które są zgodne z prawem i proporcjonalne w kontekście administracji i zarządzania sportem kolarskim; przyjąłem do wiadomości, że mogę skontaktować się z UCI / PZKol /RZKol pod poniższym adresem w celu skorzystania z mojego prawa do dostępu, sprostowania lub usunięcia moich danych osobowych: support.ucidata@uci.ch, biuro@pzkol.pl. Równocześnie wyrażam, zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO, wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych przez Polski Związek Kolarski w celu dokonania czynności niezbędnych do celów określonych przepisami PZKol.
5. *Zobowiązuję się przeprowadzać systematycznie wymagane badania sportowo-lekarskie.
6. *W przypadku startów i treningów poza granicami kraju zobowiązuję się do wykupienia i posiadania polisy od następstw nieszczęśliwych wypadków i odpowiedzialności cywilnej rozszerzonej na terytorium poza kraj. W przypadku zakończenia umowy ubezpieczenia NNW i OC przed końcem roku, na który obowiązuje licencja, zobowiązuje się przedłożyć ubezpieczenie ważne do końca roku
Zaznacz wszystkie oświadczenia
Ten formularz online został wygenerowany za pośrednictwem systemu 4Cycling.eu na zlecenie ks.pzkol.pl