Formularz online

Wniosek o wydanie licencji kolarskiej

Za pomocą poniższego formularza możesz złożyć wniosek do RZKOL/PZKol o wydanie licencji kolarskiej na bieżący lub następny rok. Po wypełnieniu otrzymasz na podany adres e-mail gotowy wniosek w formacie PDF, który możesz podpisać.

Przygotuj: numer UCI ID (jeśli posiadasz), aktualne zdjęcie, potwierdzenie opłaty oraz dane polisy ubezpieczeniowej - jeżeli jeszcze jej nie masz zapoznaj się z ofertą specjalną w Części II tego formularaza

Twoja przeglądarka ma wyłączoną obsługę JavaScript. Włącz ją, aby móc sprawnie wypełnić wniosek.

Część I. Dane Wnioskodawcy

Dane osobowe, adres zamieszkania, region związku

Imię *

Nazwisko *

Data urodzenia *

PESEL *

Narodowość *

Płeć *

UCI ID Jeśli nie posiadasz UCIID — pozostaw pole puste. Wniosek będzie wtedy dotyczył utworzenia nowego UCIID dla Ciebie

Miejsce i adres stałego zamieszkania

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Ulica *

Nr *

Adres e-mail *

Numer telefonu *

Region związku

Regionalny Związek Kolarski *

Kategoria / Funkcja

Kategoria / Funkcja główna *

1) Funkcja dodatkowa

2) Funkcja dodatkowa

Poprzednie miejsce zamieszkania (w przypadku zmiany w ciągu ostatniego roku)

Miejscowość

Kraj

Inne kraje pobytu wnioskodawcy

Wskaż kraje

Federacja, która wydała ostatnią licencję

Nazwa federacji

Federacja, która odmówiła licencji (ostatnie 3 lata)

Klub wnioskodawcy

Wnioskodawca niezrzeszony

Nazwa klubu

Adres klubu

Ostatni klub inny niż we wniosku?

Nazwa sponsora (widoczna na licencji)

Grupa UCI

Grupa sportowa UCI (nazwa i typ)

Kara zawieszenia

Jeśli wnioskodawca odbywa karę zawieszenia, która będzie trwała w ciagu całego lub części roku w jakim ma być ważna licencja, instancja która nałożyła karę zawieszenia oraz data rozpoczęcia i zakończenia okresu zawieszenia

Kara zawieszenia (instancja, daty — jeśli dotyczy)

Osoba do kontaktu alarmowego

Dane osoby z którą można się skontaktować w razie wypadku lub zdarzeniu z udziałem posiadacza licencji. Podanie danych jest równoznaczne z tym, że osoba do kontaktu wskazana w formularzu wyraziła zgodę, aby jej dane osobowe i kontaktowe były podane na licencji.

Imię

Nazwisko

Numer telefonu

Okres licencji

Rodzaj licencji

Rok

Część II. Ubezpieczenie

Polisa NNW i OC — dane ubezpieczenia

Dedykowane ubezpieczenie bezpiecznykolarz.pl OPCJONALNE

bezpiecznykolarz.pl — Polisa NNW + OC

Dedykowane ubezpieczenie stworzone specjalnie dla środowiska kolarskiego. Spełnia wszystkie wymagania PZKol do uzyskania licencji. Oferta jest opcjonalna, jeżeli posiadasz już swoje ubezpieczenie OC oraz NNW, nie potrzebujesz jej.

Standard

od 192 zł/rok

NNW30 000 zł

OC50 000 zł

POPULARNY

Komfort

od 349 zł/rok

NNW50 000 zł

OC100 000 zł

Premium

od 679 zł/rok

NNW100 000 zł

OC200 000 zł

Ochrona w Polsce i za granicą

Zawody + treningi

Spełnia wymagania PZKol

Ubezpieczyciel: PZU S.A.

Koszty leczenia za granicą

Auto-uzupełnienie wniosku

bezpiecznykolarz.pl

+99 ubezpieczonych kolarzy

Aktywacja w kilka minut

lub

Polisa Komfort — bezpiecznykolarz.pl dodana do wniosku

NNW 50 000 zł + OC 100 000 zł (PZU S.A.) — 199 zł do zapłaty po akceptacji wniosku.

Twoja polisa bezpiecznykolarz.pl

Wybierz wariant i podaj numer — dane PZU zostaną uzupełnione automatycznie

Polisa bezpiecznykolarz.pl (PZU S.A.) spełnia wszystkie wymagania PZKol — dane NNW i OC uzupełnią się automatycznie.

Wariant Twojej polisy

StandardNNW 30 000 zł · OC 50 000 zł

KomfortNNW 50 000 zł · OC 100 000 zł

PremiumNNW 100 000 zł · OC 200 000 zł

Ubezpieczenie NNW

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego *

Nazwa i adres ubezpieczonego *

Okres umowy ubezpieczenia *

Numer polisy * Znajdziesz go w e-mailu potwierdzającym lub w aplikacji 4Cycling.

Suma gwarantowana *

Terytorium ważności *

Ubezpieczenie OC

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego *

Nazwa i adres ubezpieczonego *

Okres umowy ubezpieczenia *

Numer polisy * Jeśli numer polisy NNW i OC jest ten sam, wpisz go ponownie.

Suma gwarantowana *

Terytorium ważności *

⚠️ Wypełnij dane swojej polisy ręcznie. Polisa musi spełniać wymagania PZKol.

Ubezpieczenie NNW (następstwa nieszczęśliwych wypadków)

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego *

Nazwa i adres ubezpieczonego *

Okres umowy ubezpieczenia *

Numer polisy *

Suma gwarantowana *

Terytorium ważności *

Ubezpieczenie OC (odpowiedzialność cywilna)

Nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego *

Nazwa i adres ubezpieczonego *

Okres umowy ubezpieczenia *

Numer polisy *

Suma gwarantowana *

Terytorium ważności *

Część III. Oświadczenia

Akceptacja regulaminów i zgody prawne

Oświadczenie 1. * Oświadczam, że nie istnieją żadne przeszkody dla wydania mi licencji. Zobowiązuję się niezwłocznie zwrócić licencję w razie wystąpienia zasadniczych zmian okoliczności, które obowiązywały w momencie składania wniosku. Oświadczam, że nie występowałem w bieżącym roku o wydanie licencji ani do UCI, ani do innej federacji narodowej. Oświadczam, że składam niniejszy wniosek wyłącznie na własną odpowiedzialność. Oświadczenie 2. * Zobowiązuję się do przestrzegania statutów i regulaminów UCI, jej Konfederacji Kontynentalnych i federacji narodowych. Rozumiem i zgadzam się, by moje dane osobowe podane we wniosku zostały przekazane, przechowywane i przetwarzane przez UCI i PZKol. Akceptuję Sportowy Sąd Arbitrażowy (CAS) jako właściwy organ do rozpatrywania odwołań przewidzianych w Przepisach UCI. Oświadczenie 3. * Zgadzam się na przestrzeganie i stosowanie się do przepisów antydopingowych UCI jak również wszelkich dokumentów dotyczących zwalczania dopingu. Zgadzam się na poddawanie się kontroli antydopingowej w trakcie i poza zawodami w dowolnym czasie, zgodnie z przepisami antydopingowymi UCI. Oświadczenie 4. * Przyjmuję do wiadomości i zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w ramach wniosku o licencję i przekazywanie ich przez UCI (Szwajcaria). Wyrażam zgodę na wykorzystanie tych informacji do celów administracyjnych i zarządzania, w tym rankingów, działań antydopingowych i zapobiegania fałszowaniu wyników. Wyrażam, zgodnie z art. 7 ust. 2 RODO, wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polski Związek Kolarski. Oświadczenie 5. * Zobowiązuję się przeprowadzać systematycznie wymagane badania sportowo-lekarskie. Oświadczenie 6. * W przypadku startów i treningów poza granicami kraju zobowiązuję się do wykupienia i posiadania polisy NNW i OC rozszerzonej na terytorium poza kraj. W przypadku zakończenia umowy ubezpieczenia przed końcem roku licencji, zobowiązuję się przedłożyć ubezpieczenie ważne do końca roku. Zaznacz wszystkie oświadczenia